-
-

LAYANAN AMBULANCE

SAHABAT QURAN
  • Cepat, Aman, dan Amanah Menuju Pelayanan Medis
Layanan Ambulance Sahabat Quran fokus memberikan kemudahan transportasi bagi pasien yang membutuhkan antar-jemput medis menuju Rumah Sakit. Kami memastikan perjalanan Anda nyaman dengan pendampingan yang ramah.


  • 🏥- Rekomendasi RS Terdekat
Untuk percepatan penanganan, kami merekomendasikan 3 Rumah Sakit terdekat dari lokasi kami:
  1. RSUD Khidmat Sehat Afiat (KiSA) Kota Depok = Jl. Raya Muchtar No.99, Sawangan, Kec. Sawangan, Kota Depok, Jawa Barat 16511



FORMULIR LAYANAN AMBULANCE SAHABAT QURAN

Silakan isi data berikut dengan benar
DATA PEMINJAM
Nama Peminjam
No KTP / NIK
Alamat Peminjam
Nomor WA
Hubungan dengan Pasien
Mohon dipilih
DATA PASIEN
Nama Pasien
Kondisi Pasien
Lokasi Penjemputan
Tujuan Pengantaran
Detail Peminjaman
Tanggal Peminjaman
Tanggal
/
Bulan
/
Tahun
Waktu Peminjaman
Mohon dipilih
:
Mohon dipilih
Jenis Layanan
Mohon dipilih
Dokumen yang diupload
Unggah KTP Peminjam
`Upload Gambar
Unggah Surat Rujukan (jika ada)
`Upload Gambar
Unggah Foto kondisi pasien
`Upload Gambar
Unggah Bukti Infaq Layanan (jika transfer)
`Upload Gambar
PERNYATAAN & PERSETUJUAN
Data yang diberikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Bersedia mengikuti prosedur dan tata tertib penggunaan Ambulans Siaga Sahabat Quran yang berlaku.
Bersedia memberikan Infaq layanan sesuai dengan ketentuan
`Kirim
Infaq dapat di transfer melalui Rekening Sahabat Qur'an

Bank Mandiri : 1570003628980.
Atas Nama : Yayasan sahabat quran depok

Bank BCA : 7006888100
Atas Nama : Yay. Sahabat Quran Depok


-